在埃及捐血,往事不必回味
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2019.06.23

2019年6月14日是第二十六個世界捐血日(World Blood Donor Day),今年的主題是「人人享有安全血液」(原文:Safe blood for all),看到這句話我不能不想起一段本不願想起的往事。

說起來是整整一年半之前了,彼時還在埃及任教。這裡的大學校園和別國一樣,也總是有推廣、招新、促銷等各類折耗青春荷爾蒙的活動。開羅是熱帶沙漠氣候,儘管已是入冬的十一月末,但平均氣溫仍在十度上下。所以此地大學生總是有充裕的時間鬧騰一次一時爽,一直鬧騰一直爽。這一天的活動是在埃及三年所僅見:捐血。

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(捐血活動現場。/照片來源:中東研究通訊)

血液供應短缺,民眾捐血意願不足

埃及一直以來血液供應嚴重短缺,國內採集捐血量只能滿足需要的百分之七、八十。一個很重要的原因是:民眾捐血意願不足。2017年埃及衛生部國家輸血中心公佈數據稱,全民捐血率只有1%,而要彌補供需缺口則應達到2~3%。中心主任疾呼需通過多種管道傳播捐血文化,教育民眾了解捐血的好處和重要性。

然而,如同其它多數公益行為一樣,這基本上不是個公民道德水平問題。事實上,埃及人原本也不是這麼不熱血。同樣是國家輸血中心披露,2013年的630革命之後,一邊是需血量急速飆升,但另一邊卻是捐血量劇跌。埃及媒體報導稱經過了近年來數次革命反覆之後,一些原本長期自願無償捐血者表示悔不當初,聲稱今後將只獻給家人和熟人,而不讓自己的血遇人不淑。政治立場在埃及已成為第一千零二個不能捐血的理由,足以壓倒駱駝。

民眾捐血意願低,還表現在 99.1% 的獻血都是僅一次過後即失聯,重複捐血不足0.9%。此數據來源為WHO,個人對此嚴重存疑,但趨勢大抵如此。而在美、英、日等三國,重複捐血才是主體,通常佔捐血總數八九成。

針對一次性捐血的國情特色,埃及官方搞出了專攻少不更事人群的密集營銷套路。全國範圍內除七十二個捐血站之外,還有七十輛捐血車日常流動各地,重點關照各種俱樂部和大專院校。無它,惟人傻血多爾。大概是覺得文科生尤其好唬弄,這次連車都沒看到,乾脆就在樓下走廊上露天擺了兩張帆布椅充做捐血床。學生們也抓住機會一如既往地爭相散發校園範兒,身為語言學院,當然就得秀出幾種外語來嘚瑟。(編註:嘚瑟,意為:得到不值一提的成就,或是做成一件芝麻大的事情就得意忘形。)

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(捐血活動現場文宣廣告。/照片來源:中東研究通訊)

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(捐血活動文宣。/照片來源:中東研究通訊)

由於最近十年只見識過魯迅公園彩虹捐血屋,猝然臨之這種原生態的大場面,自然不免生出一副沒見過世面的樣子。既不知道,也不敢問,盤桓良久,偶遇一位熟悉的維族兄弟已在此旅居十年,如見救命稻草,請他代為判斷最為合適。稻草以其一貫的仔細查看一圈,說這是為地中海貧血症患兒捐血,但悄聲下了鑑定結論:「看著不乾淨,建議別參加。」這可真是冬天裡的一桶冰,一腳踩著就滑到了課堂。

三個小時的課一口氣撐過來之後,我又重新熱血沸騰起來,一半是熱,更多是氣。我在這所大學裡所教的唯二研究生之一,本學期剛結婚所以就不來上課了。這個因果關係我一直沒太理解,但他們貌似都以為理所當然。因此這門課能否開下去就全仰仗僅存的這名金寶貝了。我之所以生氣是因為這門課與中文並無太大關係,內容都是世界經典文學。我這非專業出身三十年不讀詩詞歌賦的文學老白,尚能根據兒時記憶說出幾本名著,且為了讓學生有賓至如歸之感,甚至專門去了解了幾位埃及作家,包括舍爾卡維及其《土地》。

可想而知備課壓力非是一般地山大,備完了還要看學生心情才知道是否能上課,上了課才知道無論講什麼對方都不明白,連他們本國的大文豪都不知道。各位回想下吼作業的心情?想我原本是在國關學界做海外利益研究的經濟學博士,卻流落萬里之外當漢語教師講世界文學史,每念及此,悲憤不已。好在上課這點事兒並不影響師生關係,大家的關係一直父慈子孝,大家還是互信互助。

地中海貧血在中國也有,在這一地區算是高發病。重度患兒只能通過定期輸血續命,捨此別無它法。於是整堂課滿滿地不甘心,下課請金寶貝再去活動現場察看,畢竟是當地人,學生很快就拉來一個現場工作人員面談承諾。

一,組織方是公立大醫院,絕不會把血賣給私人機構。這是埃及民間流傳甚廣的「謠言」

二,操作過程嚴格專業,保證衛生安全

三,捐血後三天內肯定反饋是否合格及入庫。

金寶貝也在旁加了一把火:「絕對乾淨沒問題,放心!」於是一次從未經歷過的環保親民接地氣的捐血就開始了。先動手的是一位未穿制服的疑似護士,估計是知道我此前的疑問,於是全方位展示獻血袋:「看,一次性吧?沒開封吧?夠乾淨吧?好,開袋,扎針,走你!」

啪!血袋掉在了,不,是扔在了地上。

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(血袋掉在了?不,是扔在了地上。/照片來源:中東研究通訊)

我這時才發現現場並沒有採血儀,那麼如何知道採夠了量?更不解的是,為什麼要讓應盡可能無菌的血袋主動招惹污染?這還罷了,關鍵是我就像一個活標本一樣,敞開供應來往人群參觀不絕於途,自然會有我的不少學生路過駐足表示狐悲。終於捱到血袋充滿時,來拔針的居然連疑似護士都不是,而是在一旁正在招攬路人的某工作人員。

真的就是順手一拔,塞上一團藥棉,走人!

不想像木乃伊一樣供人瞻仰的我比他還想逃離,可剛走出五米不到,覺得整條胳膊都熱乎乎的,捲起袖子看到針眼處一股血正如噴泉一般汩汩奔湧。照這個速度,走不到校門口就得血盡燈枯了。我趕緊回到暫時還沒人佔領的捐血床躺下,學生們四處找人,僅一臂之遙的一堆現場工作人員沒一個肯/敢過來。好不容易找到那位僅有的疑似護士,遠遠地看了一眼,說自己還在忙著別的事兒,等一下。這時候就只能自己按著早就紅透了的那塊兒藥棉,默念歲月靜好。

危難之際,一位在現場幫忙的志願者老大爺挺身而出,先是從我身後的一個保溫箱裡抓了一大把藥棉塞給我自行止血,然後拿著一瓶可能是雙氧水的液體沖洗我的胳膊。這位老大爺非常看著面善,仔細想想,原來是本樓負責廁所衛生的清潔工,怪不得動作相當嫻熟啊。恩人哪!就別計較出處了。

直到老大爺把我的胳膊打掃完了,疑似護士才過​​來善後,她所做的也就是再抓一把藥棉擦去殘存血跡而已。這時才注意到,除了捐血前見過的血壓計、聽診器和驗血試劑,現場並沒有其它醫械設備;從開始直至現在的整個過程中,沒有任何人戴醫用手套,任何人也都可以伸出大爪子到那個保溫箱抓把藥棉,藥棉本身也並沒有小包裝、相互隔離、工具取用。

對「衛生」的理解,居然也會存在文化衝突嗎?難道不存在一個統一的普世價值?也是可以各具國情特色?至此,剛經歷過捐一贈一反向促銷優惠大酬賓的我忍無可忍對工作人員說:「下次你們起碼整間教室吧!」

埃及的醫療體系建設狀況

其實,埃及的醫療體系建設並不處於原始狀態。根據WHO評估的「13項國際衛生規範核心能力」,埃及得分82。

儘管比中、美、英的九十多分還略有差距,但比非洲總體平均分高出整一倍,也大大超過世界平均水平的60分。特別是面向大眾的基本衛生服務,應該說是竭力向世界水平看齊。埃及的「基本衛生服務覆蓋率」為68%,遠超大多數非洲國家,已接近一些後進歐洲國家的水平,需知中國才不過76%,英、美等最發達國家也就80%以上。

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(醫療環境示意圖,/圖片來源:Photo by Arseny Togulev on Unsplash)

但對醫療衛生事業的投入和公共管理,是各國拉開差距的關鍵。人均年度醫療開支的絕對額,當然各國間差異巨大。埃及157美元,略高於非洲平均的115美元,接近於東南亞水平;中國456美元,美國9,536美元,英國4,356美元,全球平均822美元。但從人均醫療開支佔GDP的比重看,各類國家相差不大:埃及4.2%,中國5.3%,日本10.9%,津巴布韋10.6%;全球平均6.3%,低收入國家6.7%,高收入國家7.7% 。

這就意味著不管什麼收入水平,人們對醫療開支的安排大體一致。

然而,在這個比例的內部其來源結構可是各國間大異其趣。在埃及,醫療開支中政府負擔部分為30%,私人負擔70%;中國分別為60%和40%;美國是一半一半;整個非洲政府負擔的平均水平為34%,歐洲平均為65%。

大概可以說,越窮的地方,政府對衛生事業投入的資源就會越少,作為具有強烈公共產品特性的社會醫療資源就會越不敷分配。在埃及,平均每萬人擁有醫生8人,中國是18人,美國26人,英國28人。每萬人擁有護士數的差距更大,埃及14人,中國23人,美國85,英國83。每萬人擁有醫院床位,埃及16,中國42,美英分別29、28。

落實到醫用血液供求這事兒,根據WHO最新數據,全球每年採集的捐血量約為1.174億單位,其中的42%是在佔世界人口不足16%的高收入國家中採集。在高收入國家,每1000人中的獻血人次為32.6,中上收入國家為15.1,中下收入國家8.1,而低收入國家為4.4,也即高收入國家平均獻血率比低收入國家高6倍以上。這並不能簡單套用「倉廩實而知禮節、衣食足而識榮辱」就可論定。從血液產品的供求特性來看,需求彈性普遍極低,而供給彈性卻是可能改變的。就是說,節流絕不可能,但開源好商量,關鍵是如何動員提供者的積極性,保證血液供給的數量穩定、質量安全。

多年來,WHO全球血液安全數據庫的報告一直表明,自願無償捐血者中血源性病原體的感染比率要低於有償捐血者和家庭/替代捐血者。因而,早在1975年第二十八屆世界衛生大會上通過的WHA28.72號決議即確認自願無酬捐血為安全血液供應的基礎。2010年第六十三屆世衛大會又通過決議,再次敦促所有會員國在自願無償捐血基礎上發展自給自足的全國血液供應體制。此即意味著,政府衛生管理當局應是保障可靠供應血源的首要責任人,主要開源管道也應該是鼓勵自願無償捐血。根據WHO對173個國家的調查,截至2015年有123個(71%)推行了全國性國家血液政策,有104個(60%)對輸血安全與質量有專門立法。分層來看,高收入國家中如此作為的有79%,中等收入國家中有55%,低收入國家則只有45%。體現在血液採集的成效上,已有78個國家實現了血液供應90%以上來自於自願無償獻血者,其中高收入國家35個,中等收入國家32個,低收入國家11個。另有58個國家所用血液的50%以上來自親屬/替代獻血或有償獻血,其中高收入國家8個,中等收入國家36個,低收入國家14個。

分佈在170個國家的12,700個血液中心報稱,全年共收集捐血量1億次。基本上,各中心的收集能力與其所在國家的收入水平高度相關,呈階梯狀差序格局。高收入國家每中心年均接收捐血的中位數是23,000次,中高收入國家為8,500次,中低收入國家4,100次,低收入國家只有1,300次,極差近18倍。

這些數據似可說明,國家政策在保障與血液安全充足供給方面存在著較強的相關性。然而,能發揮作用的衛生公共產品建設並非一句「高度重視」或出台若干文件就可完成,而是需要切實投入。捐血絕非僅是灑出一腔熱血就算大功告成,一個完備、低風險的血液供應鏈需要確定國家標準並予以立法保障、組織穩定的自願捐血者隊伍、嚴苛的質量檢測手段、能應對極端條件的儲運條件、達到一定標準的血液成分製備技術裝備等。

僅以質量檢測一項而言,WHO要求對所有捐血都應進行強制篩查的感染病毒至少有四種,另有三種地方流行傳染病根據當地實際情況安排篩查[11]。高收入和中上收入國家能做到對幾乎100%的獻血進行篩查,而中低收入國家比例則驟降為83.2%,低收入國家中更低至76.2%,而迄今仍有13個國家未能對捐獻的所有血液進行上述任何一種的感染篩查。篩查不到位構成較低收入國家獻血中的輸血傳播感染流行率大大高於較高收入國家的主因,而檢測工具的供應不足是影響篩查的最主要因素之一。顯然,這方面的問題至少是受制於管理、技術與資金等因素。在WHO向各國衛生當局提出的關於血液管理工作的多份建議文件中,均明確了應在國家協調、資金預算、人力資源等方面予以保障。

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(圖片來源:Photo by LuAnn Hunt on Unsplash)

血液管理體制改革後,人們不願意捐血

埃及的血液管理體制經歷了一個從民間到收歸國有,再到單一機構壟斷的過程。早在1938年即成立了埃及全國輸血服務局(NBTS),彼時是作為一個專門負責捐血服務的非政府組織(NGO)存在。1960年該組織轉為官方機構,但職能被其它政府機構分割。1980年起,衛生與人口部全面負責起全國範圍內的輸血管理工作。1997年,重組全國輸血服務局的計劃啟動,前後歷時11年,至2008年底甫告完成。

重組後的全國輸血服務局隸屬於衛生與人口部架構下,是全國唯一的血液與血液製品提供者,具體工作由全國輸血服務局治下分設在全國各地的24個血液中心(BTC)執行。 1999年,衛生與人口部發令禁止有償捐血。同時,新管理體制還對全國各處附屬於各醫院,超過250個血站的職能進行重新界定。

新體制禁止全國輸血服務局以外其它任何機構進行血液和血液製品生產,這些醫院血站也概莫能外,不僅所需用血只能從全國輸血服務局獲取(單向排他性交易),而且醫院附屬血站所管理的血液只能服務本醫院,不得對外提供血液和血液製品,防止經銷商竄貨。對不同身份的醫院血站,新體制規定亦有細分差別,掌握下游經銷商、實現渠道控制。附屬於公立醫院的血庫不得再提供輸血服務,而只能行使血液儲存職能,事實上成為單純的血庫;大學醫院血站的輸血服務也在工作程序上被加強了限制; 而對私立醫院,在普遍性規定之外並無更多專條。這可能是因為,2008年醫療體制改革完成後,全國原有的公立醫院1,146家削減為658家,原有私立醫院686家上升為941家。看來是發生了「改制」。

所以,現在埃及私立是醫院的主體,公立和大學醫院才是特例。血液管理體制經過這麼一改革,形成了捐血環節被一笑而過的局面,埃及全國輸血服務局得到所有採集血液成為唯一的成品供應者,完全壟斷。醫院等各用血單位必須一頭直接向它們採購,另一頭直接面向患者。相當於一級經銷商只能扮演銷售終端角色。於是,埃及全國輸血服務局成為國家血液行業中產、銷兩個環節上的獨家廠商,不只是扼住了產業鏈的咽喉,關鍵是切去了其中最為豐厚的部分,撇脂定價。

改革後的國家血液管理體制在埃及受到廣泛質疑和批評。有專業人士指出,新體制使本就成危機之勢的埃及捐血局面雪上加霜,這種高度中央集權的管理體制只是便利了有關部門製造尋租機會。埃及民間一直廣泛流傳埃及全國輸血服務局把原本分配給公立醫院的血液及其製品高價倒賣給私立醫院的說法,更有人言之鑿鑿舉出具體數字以說明價差可翻一倍有餘。

另一方面,儘管新體制要求盡快取消替代捐血, 但在實際執行中,卻是以提高交換率的方式迫使用血病人家屬提供更多補償換血,從而造成實際效果與管理目標背道而馳。通常血患家屬都需以更大倍率來換取實際用血量,若是特殊血型,交換比還要提高,在某些情況下甚至要提供五袋血來換一袋。凡此種種亂象,更加劇了血液供求矛盾,催生黑市交易猖獗,傳言各類醫院都不乏主動或被動捲入其中者,以致這些原本濟世救人的機構在民間常被描繪為吸血鬼。這就使得民眾對血液管理更加喪失信心,捐血意願進一步下降,如此造成惡性循環往復不絕。

實際上,在一個高度世俗化且政治、宗教、民族等對立並不嚴重的國家,不願意捐血不一定是怕所獻非人,而更多是怕自己的愛心變成他人無本萬利的生意。總之新的血液管理體制實施的客觀結果就是,不僅未能開源,反而在本已不敷分配的徑流上又分流引水,肥了自家田地。

這就引起源頭的恐慌,只能進一步控制水源,從而使呈現接近斷流的狀態。至於所謂真相已是羅生門加子貢陷阱,好像已無法釐清,更好像也沒人真想把它搞清楚。對不幸糊塗如我這般的獻血者而言,那麼一場簡約質樸的親歷經歷之後,只想蘸著胳膊上多冒出來的血,寫個橫幅到衛生與人口部門口上訪:「再苦不能苦血患,再窮不能窮捐血!」埃及的公共衛生開支的確是應該有點不好意思和人打招呼。

儘管在2014年憲法中就規定了財政醫療衛生支出佔GDP要達到3.0%的目標, 但WHO最新可得數據顯示到2015年僅為1.3%。這不僅大大低於世界平均水平的3.5%、中國的3.2%、歐洲平均水平的5.2%,甚至比非洲國家2.0%的平均水平還低了三分之一左右。從醫療衛生事業在財政總支出中佔比來看,2016年埃及為4.2%,世界平均水平為10.6%,非洲平均水平為7.3%,低收入國家平均為5.8%,高收入國家為13.2%,中國9.1%。從人均水平看,2015年埃及公共財政安排的醫療衛生支出為47.1美元,低於16個非洲國家,與蘇丹水平相若;同年中國254.4美元,英國3,500美元,美國4,802美元。

公共財政安排少,通常私人負擔就會相應較多。2015年埃及的人均私人醫療衛生開支為109美元,超過更為發達的北非阿拉伯兄弟摩洛哥,在整個非洲排名第6,比前述其公共開支排名高出11位。這種不平衡,顯然就意味著普通民眾要為其自身承擔更多醫療責任。

把財政的醫療衛生支出分解來看,56.2%是用於支付人員工資報酬,商品與服務購買佔18.8%,非金融投資佔15.1%,各項補貼與社會福利開支為8.0%;而在埃及整體財政支出的結構中,上述四項分別佔比為24.9%、4.4%、9.2%、29.7%。很明顯,相對而言,埃及醫療系統分配內部的人頭費比較多,而給社會公眾的福利比較少。這也許是因為的確是窮,開支僅能維持「吃飯財政」。其實,埃及的醫療衛生行業增加值在GDP中所佔比重在2%左右,吸收投資佔全社會投資總額的1.9%。應該說這些相對值指標都算正常,也應該說埃及政府也並非毫無作為。

2013年,埃及媒體報導國家輸血中心負責人稱一個血袋的實際檢測費用應為400埃鎊(當時約合58美元),但市場價僅有90埃鎊(約為13美元)。言下之意,差額部分自然由政府補貼。 2015年媒體又報導埃及全國輸血服務局向醫院供血每袋收取95埃鎊(約為12美元),向個人直接提供再則是130埃鎊(約為17美元),這都是政府補貼後的價格。

但儘管如此,並未能根本改變種種同樣現實存在的難盡人意。一方面,如前文所述,按絕對值衡量的埃及醫療衛生投入,絕對是捉襟見肘,這是發展中國家常見的百事哀,不免令人扼腕但又無可奈何。而另一方面,這又是人禍之亂,醫政管理存在嚴重問題,成為發展障礙,如同埃及某醫院血站負責人說:「年年有新指南,年年有新發明,但我們就是只能在老朽不堪的管理框架繼續沿用過時技術。」這不過整個國家亂局的一部分,就算你能摁下葫蘆會發現馬上又浮起一堆瓢。可以說,埃及血液困局既是發展的問題,也是和發展無關的利益集團分利問題。總之這好像已一個珍瓏棋局,除非斷腕,否則難破;可即使斷了,也未必能破;真的斷了,沒破咋辦?既然不斷,不如不破……

這就尤其令人深感悲哀,似乎如同埃及著名作家、諾貝爾將得主納吉布•馬哈福茲先生根據古代神話再創作的《命運的嘲弄》所講述的一樣:「無論做,還是不做什麼,誰都難逃古希臘的悲劇。」更令人悲哀的是國家的悲劇,最後總是要落在個人身上來承擔。比悲哀還讓人悲哀的是,這個國家的悲劇要讓不明就裡的外國人來擔。

就在捐血第二天,那位極力聲稱沒問題的金寶貝研究生發個了臉書貼文調侃此事。這時才知道,原來學生對捐血所需的衛生條件根本一無所知,基本上就是覺得好玩才縱容我的任性。我立時驚懼,馬上質問,卻被學生依然玩笑著抬出他們的真神來擋箭。我不會認為學生確有什麼惡意,但這正是可怕之處:「他們不認為自己做了什麼,甚至他們根本都不知道自己做了什麼。」這並不是源自無知,他們也在一個相對現代文明的環境中成長,和我們一樣對科技和常識有起碼的了解,即使有所不同也不會構成代差。真正令我難以理解的,是何以對一件關涉他人性命安危的事視如浮塵。不知道,這是不是因為他們在這樣的環境中生長,從沒有感受到自己被負責,所以也就沒有養成為他人負責的行為習慣,當然有時候對自己也不負責,其實連我自己也變得輕率莽撞不少。埃及三年,一直深刻的感受就是生命之輕,尊嚴之脆,互信之薄——哪怕是和這種親生的好學生。

不出所料的是三天之後,沒有收到任何短信或郵件來通知我獻血的結果。只有當時在臉書上看到主辦方發表了一個活動結束的致謝,這事兒就完了。真的是完了,於今過去將近19個月了,我的埃及手機號時不時還能收到垃圾短信,郵箱也運轉正常,但就是收不到該收到的消息。

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(捐血活動主辦方的臉書感謝貼文。/圖片來源:中東研究通訊 )

我只是很想知道自己那450毫升血,到底有沒有能幫上哪位小朋友,還是做成了血豆腐。你一直不告訴我,是不是背後有一個天大的陰謀?看,我的思維現在也和埃及老百姓差不多了……

1998-2017年,中國的無償捐血人次增長44.6倍,年均增長率22.3%,同期獻血量年均增長7.6%。根據WHO的資料,中國數年前就已成為世界上無償捐血量最大國家,比第二位都高出一個數量級。這背後是全國建有各級血液中心452個,固定採血點1390個; 是任何一個自願無償捐血者都不必橫臥街頭如獻祭般供人膜拜;是每次捐血都有體檢、有篩查、有記錄、有反饋。中國人的醫療開支當然是沉重負擔,但應該說,在衛生公共產品方面的建設仍然是盡力的。

魯迅公園捐血屋牆上有張海報:「每次生病我都能痊癒,但有人就沒那麼幸運。」在埃及,乃至在非洲不少地方,這句話都可以改寫成:「這次我沒出事,但好運氣可能用不到下次。」認識一位當年曾萬里奔襲非洲的神秘劍客,事隔多年之後,才幽幽吐出一句:「我在那裡灑過血……」回首埃及往事,我也可以厚著臉皮學說這句話了。儘管我們說的,根本不是一回事。

無論如何,捐血與道德無關,與認識水平無關。大力鼓吹愛心,只是要祭起道德綁架這杆大旗,真正的動機卻是為怠政蠢政洗地。許多老百姓除了這點殘存的愛心和善良,再身無長物,可惡的是連這點也要奪走、消費、撕碎、碾壓。行文至此,即時新聞報導埃及前總統穆西在出庭受審時猝然離世。從既往規律看,從現在開始的一段時間裡,埃及極有可能又將進入一輪用血高峰。萬里之外,力有不逮,只能祝在埃及的朋友們好運了。


本文章獲得中東研究通訊授權轉載,微信公眾號ID請搜尋:MenaStudies。

封面照片來源:Photo by Mariam Soliman on Unsplash



中東研究通訊
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