在盧安達看醫生是怎麼樣的一段體驗？

作者：小非象

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上個月底，烏干達政府因武漢肺炎宣布封關一個月，我馬上「走難」逃離了烏干達，回香港暫住。這令到身邊的朋友都好奇，問我說，烏干達的醫療設施和水準是否真的如此信賴不過，讓你在這個病毒肆虐的情況下選擇回港呢？這讓我回想起，過往差不多三年半在非洲居住的經歷，整體來說覺得醫療系統比起發達國家始終差一點點，但慶幸一直沒有遇過大病。

「在非洲長期定居，萬一患上什麼疾病怎麼辦？你信得過非洲的醫生嗎？」這是對於在非洲居住的人應該會常被問到的問題。盧安達的基本醫療品質不錯，在非洲國家內算是比較有保證的。如果不幸需要動大型手術，或者患上癌症之類的疾病，當然還是要回到一個已發展的西方國家接受治療；一般傷風感冒痾嘔肚痛等，在盧安達看醫生還算是可靠的。

瘧疾是盧安達人最不擔心的疾病

讓我首先從瘧疾這個病說起吧，因為這是屬於熱帶地區的疾病，一般發達國家的人對這個病的認識都較少。而且瘧疾在東非如此普遍，透過這個疾病可以了解到盧安達人對生病和看醫生的各種意願和態度。

瘧疾也有很多種，有的很嚴重，有的輕微得像一般傷風感冒似的。特別是因為非洲人可能自小已經患上過數次瘧疾，所以如果在接觸到同一種瘧疾的話，身體已經有一定程度的抵抗力，病發的會比較輕微。但不論嚴重程度都是需要吃對藥才能醫治好的。

在盧安達住下來以後，我對這裡醫療系統的信心程度，大概可以這樣概括起來：我寧願患上瘧疾，也不希望患上其他疾病。瘧疾在當地盛行的程度，令我深信當地的醫生有足夠的經驗和知識去處理。我的盧安達朋友常跟我開玩笑說，如果你有病要去看醫生，我真心希望你患上的是瘧疾，否則是其他病的話，我怕醫生不懂處理！

見盧安達的朋友面對瘧疾如此淡定，我決定上網查看一下。一看之下，發覺盧安達的瘧疾的感染率雖然非常高（每一千人就有300人左右染上瘧疾），但瘧疾死亡率大概是0.01%至0.02%左右，而這個數字在熱帶非洲地區則是0.04%。雖然看起來似是如此細小的數字，但盧安達瘧疾死亡率比起類似的非洲國家可是少了一半或以上。再對比一下，盧安達的交通事故死亡率在0.04%左右，而全球的一般流感的死亡率，更高達0.1%。

如此比較起來，難怪盧安達人面對瘧疾有如普通傷風感冒般淡定。

我自己曾經兩次出現類似瘧疾的病徵，但兩次都剛好有一份自行測試的工具在家，所以在情況還不太嚴重時就自行測試。基本上就是要自己刺穿一下手指以取血液樣本，然後把血液和工具配件內的測試液體混合在一起，看看結果如何；看起來還像是懷孕測試呢。雖然這種自我測試工具並非100%準確，但兩次結果都是陰性，再加上病徵沒有惡化，我便知道不必特意去診所，因為護士會基本上給我一模一樣的瘧疾測試程序。

（原本應該很簡單的一個瘧疾自行測試，被我弄成血腥和混亂的場面。/ 照片由作者提供）

我們「有錢人」的求醫經歷和選擇

另一次，我在盧安達患上傷寒，這算是一次幸運且沒有大礙的經歷。那次我身體出現輕微不適，肚瀉和疲乏。雖然本身腸胃弱，肚瀉對我來說也不是罕見的事，但情況比平日的似乎稍為嚴重了些，就開始懷疑染上了瘧疾，決定週末到基加利市區時應該要看看醫生了。

我本來就對於這裡的醫護人員的專業態度沒有太大期望，不過那個為我抽血的姑娘也太隨便了吧。首先，不是說她英文好不好，而是她那種懶懶閒閒的態度，明明是本來不錯的英語，但沉著嗓子輕聲細語，每一句我都要叫她重複一遍才聽得明白。然後到抽血檢驗了，她的手勢也實在太差了，雖然沒有把我弄痛，但最後本應是簡簡單單的一個針口位變成這麼一大片瘀血。其實一向在香港幫我抽血的姑娘都說很難找到我的血管，已經不是第一次抽血變成被打傷的樣子，但這次這塊瘀血直徑起碼有一寸長，也太誇張了點。

在這邊看醫生不算貴，看診費再加上各種測試的收費總共約美金＄38，最後發現我得了傷寒症（typhoid)。我第一個反應是「傷寒症不是很嚴重的嗎？」而且，我記得自己來非洲之前已經打了傷寒症的防疫針，最後還是這麼不幸地患上了嗎？後來再搜查一下，才發覺防疫針只能夠避免 30％ 至 70% 患上這個疫症的機會。傷寒症有很多不同的病徵，我算是非常幸運地只有肚瀉和身體疲乏這兩項，而且這其實是吃藥就會好的病。家人朋友知道我得了傷寒後都很擔心，看來大家和我一樣都以為這是個很嚴重的病！

我看的醫生不是本地人。診症過後大家閒聊，當我得知他是古巴人之後，獨自去過古巴旅行的我當然急不及待與他談論古巴的事情。這讓我突然回想到，在首都基加利看了好幾位醫生都是從外地來的：這位古巴人之外，還有英國人、美國人、一位不記得是哪裡來的東歐人等等。這也不算是甚麼奇特的事，畢竟像我一樣喜歡到非洲國家居住的人應該大有人在，而且做醫生的也不用擔心缺乏客源，因為同樣在非洲定居的外國人也會比較信得過在歐美國家受訓的醫生。

這次看醫生的整體經歷不錯，醫生態度好，有耐性給我解釋，除了負責抽血那位護士外，其他人的顧客服務態度都很好。

但是我後來發覺這個古巴醫生其實不太專業。診症後我記得他明明說他給我開的藥要每天吃兩次，每次兩粒。當我拿着他開的藥單到藥房時，藥房的職員說：「他寫的似乎是每天吃一次每次兩粒」，我這才發覺他的藥單的確寫得不太清楚。他剛才給了我他的卡片，我便立刻打電話問他究竟是「每天一次還是每天兩次？」，他告訴我「其實無所謂，那麼你每天一次吧。」

在盧安達這個每一萬人才有1.3位醫生照顧的國家，我們外國人或者比較富有的本地人都是幸運的一群，任何時候有需要可以立即看醫生。我們去的那些比較高級的診所，也不見得有太多人排隊，我也從未試過需要等多過20分鐘，這在非洲來說可以算得上是光速的服務了！

對於有能力看醫生的盧安達人來說，他們給我一種過分倚賴或信任醫生的印象。

先別說在本地的醫生是否值得信任，起碼我自己在香港長大的經驗和文化，學會了對於一些簡單的不適，例如頭痛、傷風等等，不用太緊張。這些如果並非經常發生，除非你認為背後可能隱藏了更嚴重的問題，否則我們都是自行在家休息，讓自己身體的免疫力去打這場仗，用不著看醫生的。

但我在盧安達的經驗就是，每次我有輕微不適，盧安達朋友第一句就問我：「你看醫生了沒有？」。

非洲這麼大，即是非洲人在自己這片大陸，也並非所有醫生都信得過的。我們曾經有一位來自坦桑尼亞的同事，他有一次在公司的足球聯誼活動中腳踝受傷了。他在盧安達看過醫生，進行了基本治療後，決定飛往肯亞進行腳部手術。不同的非洲國家在經濟發展上有不同步伐，在醫療設備和水平上也自然會有分別。在東非國家的話，肯亞是出了名的比較信得過，據說有許多外籍人士或者較有財政能力的東非待產媽媽，都會安排飛往肯亞生小孩。也有聽說過其他更富有的非洲人，有什麼緊急情況或嚴重問題，甚至會馬上飛往南非治療。

(經濟條件比較好的非洲人，遇到緊急狀況或嚴重問題時，會選擇去醫療水平較高的肯亞和南非求醫。/Photo by Javier Matheu on Unsplash)

那貧窮的盧安達人有什麼選擇？

相比起這些破費的國外治療，貧窮的盧安達人當然只能倚靠本地的醫護人員，享用本地比較便宜的醫療服務。我曾經陪伴一位外籍同事在郊區看了一次醫生，有幸了解到這麼「平民化」的醫療體驗。

同事懷疑自己患上瘧疾，我便陪她到這村落裏的小診所看病。以這裏的做事效率，我已做好心理準備陪朋友看醫生可能要花上幾個小時，誰知整個流程比想像中快。由接待處到看醫生到測試瘧疾，每個步驟之間的等候時間不超過五分鐘！最花時間的是等待測試結果，也許等了二十多分鐘，但整個過程不足四十五分鐘我們已經能夠離開診所範圍了。

診所看上去非常簡陋，但算是乾淨，這裏甚至有輪椅人士可用的無障礙通道，讓我突然發覺似乎在整個盧安達都不曾有見過這種方便殘障人士使用的通道。整個診所最不能接受的就是那個沒有水沖廁的廁所，污穢的排泄物竟然堆積如山都沒有人理會！

這次山區看醫生之旅，看診費美金＄1.29，瘧疾測試費用則美金＄1.54，所以朋友總共需繳交美金＄2.83。我之前在首都基加利看醫生費用也不過美金＄10 至 $40 不等，沒想到山區的醫療費用對我們來說是這麼便宜的。而且盧安達比起其他非洲國家的好處就是沒有人會嘗試收取賄款，所以我們付的並非「外國人價」，而是和本地人一樣真金白銀的公價，收銀處的人絕對沒有多收我們一分一毫落他自己的袋。

（村落小診所的無障礙通道。/ 照片由作者提供）

（診所的牆壁上貼滿了各種教育宣傳海報。/ 照片由作者提供）

差不多所有的盧安達國民都有參與基本的國家醫療保險，所以最基本的醫藥費用都有保障。

這裏的公立醫療保險費用平均每年美金＄2.58至＄6.45不等，低收入的家庭由政府全費資助，所以九成以上的人口都有醫療保險，盧安達是非洲大陸中醫療保險覆蓋率最高的國家。市民最便宜的話可以不用美金＄1就看到一次醫生。所有人去醫院或診所，接待處第一件事就問你有沒有保險。沒有保險的話，醫藥費對於一般郊區農民來說算是挺貴的，所以每每看見外國人說我們沒有保險，他們都給我一副「真的嗎！」的驚訝表情。本地人在郊區的做一天臨時工或散工，收入大概美金＄1.29 至 $1.93。那即是說如果沒有保險，又或者在診症費以外需要付上其他有關的手術費，或各種特別的藥物開支，或保險不覆蓋的費用的話，去看一次醫生就沒有了一至兩天的收入，是財政上一次昂貴的負擔。

盧安達的全民醫療保險是在非洲出了名的，不論是其他非洲國家還是世界衛生組織，都點名讚揚盧安達在大屠殺後成功重建國家，也包括了這個成功的醫療政策。

1994年大屠殺過後，國際間許多已發展國家都對盧安達採取放棄態度：在1995年，盧安達平均每人獲取的國際援助只有50美分，為當時整個非洲大陸獲得最少人道援助的國家。更甚至有人發表荒謬的言論，認為應該放棄為盧安達的兒童提供基本醫療服務，以防止需要為人口增長注入更多醫療資源。

大屠殺對盧安達在整個人口健康方面帶來的負面影響，遠遠多於在事件中的傷亡事故。有超過250,000名女性在那段時期內被侵犯了，令愛滋病傳播甚廣。原本在大屠殺已經不太受重視的各種保健計劃也完全沒辦法在事後繼續進行，許多醫療設施在那一百天內被摧毁，不少醫護人員也在大屠殺中受害或是逃離了這個國家。

當全世界都不看好盧安達時，這個國家的人民偏偏有著堅毅不屈的精神。在大屠殺後不久，盧安達政府便擬定好了《2020願景》，目的是要把盧安達在2020年發展成一個中等收入國家（視乎你用那個指標和定義，盧安達在這一刻也可以算是達標了）。當時政府也明白要令國家強大起來，必須要投放資源在人民的健康和社會的醫療服務上，否則長遠來說國家不會有健康的人口來支持經濟發展，而這也是盧安達決定要為全民提供醫療保險的重要原因之一。

盧安達總統基加梅說過，窮人的抵抗風險能力較弱，每次看醫生都要影響現金流的話，對他們說是一種負擔。面對平日的生計已經焦頭爛額，如果能夠為他們提供免費或者非常便宜的醫療服務，能讓他們騰出生活和財政上的空間為更長遠的未來作出打算。

我認為總統的說法是很正確的，但貧窮人所面對的困難並非單單沒有錢看醫生。在「看醫生」這件單一事件以外，還有其他周邊附帶的支出，或者其他機會成本。例如：他們有足夠金錢乘坐交通工具去診所或醫院嗎？在他們的社區內有足夠的醫療設施嗎？如果沒有的話，他們願意花上一至兩小時步行至最近的診所或醫院嗎，又或者生病的情況容許他們這樣舟車勞頓嗎？

在我的日常工作中需要經常與低收入農民家庭接觸，從我對他們的各種採訪和資料蒐集經驗所得，醫療使費是日常開支中比較不被重視的一環。這也與貧窮人看待開支以及衡量各種生活所需的思維有關。除非患病嚴重到一個不能維持日常生活和工作的程度，否則貧窮人也寧願等待自己好起來，而不會選擇看醫生。對比起看醫生，把錢留起來譬如說購買每天所需的食物，這是個更急切和更應該優先處理的需要。

可以說他們沒有把健康這個長遠和持續的需要認真看待嗎？我們不能因此下結論說貧窮人沒辦法作出長遠的打算。

我所採訪的農民，寧願把錢存起來讓小孩日後可以升讀大學，也不會隨便把錢花在看醫生上。這大概也解釋了他們對各種事情的重要排序：作為父母的覺得讓自己下一代接受教育，獲得脫離貧窮的機會，比起自己看醫生舒緩一下身體不適，更為重要。

(盧安達的窮人並非不重視健康，只是比起於自己的身體不舒服，他們寧可將錢存起來給下一代受教育，獲得擺脫貧窮的機會。/Photo by Ben White on Unsplash)

總結：我們「有錢人」所不能理解的

從我個人在盧安達看醫生的經驗，以及其他外籍朋友和非洲人的故事，可以總結出以下幾個概念或資訊：

一、我們這些沒有財政上的煩惱的人，起碼在出現小病或者需要中、小型手術時，都不至於需要為錢擔憂。在我們的概念中，有什麼比得起生命安全和健康重要呢？可惜對貧窮的盧安達人和非洲人來說，若非等到出現生命危險或沒有其他選擇，也千萬不能「亂花錢」看醫生。

二、貧窮人對於消費的選擇並非我們能夠輕易理解的，因為我們一般人都沒有經歷過那種捉襟見肘的生活。這也解釋了為什麼在慈善和非牟利機構這個領域的工作，由很久以前的以捐錢為主，改變到普遍比較傾向物資捐助，但近期趨勢又返回到捐助現金。西方國家開始理解到捐現金的話，把錢花在什麼事情上這個主導權便可回歸到貧窮人士的手上，而非由有錢的捐助者或捐助國家，坐在象牙塔內為窮人指定了他們需要什麼物品。

三、即使在非洲人之間也有不同財政能力的人。有錢的寧願飛到其他國家例如肯亞，去接受他們認為更高品質的醫療服務。

我只能說自己很幸運，在盧安達住了兩年半，在非洲總共住了三年半，也沒有遇上過什麼嚴重的疾病、沒有出過什麼交通意外需要做手術的。雖然幾次看醫生的經驗都讓我覺得盧安達的醫生在知識和專業程度上的確和發展國家有異，也讓我不能完全信任當地的醫護人員，但慶幸我那些小問題他們都處理得到。這也讓我對於健康比以前更加重視，也許在非洲長期居住的話，靠自己鍛鍊一副強壯的身軀和免疫力，也許比起倚靠當地的醫療水平更為重要。

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封面照片來源：Photo by Francisco Venâncio on Unsplash